JUSTIFICATIF DE DÉPLACEMENT SCOLAIRE 

En application de l’article 4 du décret n° 2021-699 du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire.


Je soussigné(e), 
Nom et prénom des parents, ou responsable de l’enfant dûment identifié : 
certifie le caractère indispensable de mes déplacements, entre mon domicile et le lieu d’accueil de l’enfant : 
Nom : 
Prénom : 
Date de naissance : 
Moyen de déplacement : 
Nom adresse et cachet l’établissement d’accueil de l’enfant : 
Fait à : 
Le :